К.А. Виноградов, канд. мед. наук, начальник Управления здравоохранения администрации Красноярского края, председатель Формулярной комиссии, доцент кафедры экономики здравоохранения и медицинского права Красноярской государственной медицинской академии.
Н.И.Головина, зам. главного врача краевой клинической больницы по лечебной работе, главный внештатный специалист Управления здравоохранения администрации Красноярского края по стационарной помощи.
Е.Н. Бочанова, зав. отделением клинической фармакологии Красноярской краевой клинической больницы, ассистент кафедры клинической и экспериментальной фармакологии Красноярской государственной медицинской академии.
О развитии службы клинической фармакологии в Красноярском крае
История создания службы клинической фармакологии в Красноярске начинается с введения в марте 1983 г. преподавания этой дисциплины в Красноярском государственном медицинском институте. С 1985 г. преподавание основ клинической фармакологии проводится на педиатрическом и стоматологическом факультетах. В 80-е гг. прошлого столетия уделялось мало внимания принципам клинической фармакологии в практической деятельности врача, что порождало полипрагмазию, применение опасных для жизни пациентов сочетаний лекарственных средств, недостаточную информированность о поступлении на российский рынок новых лекарственных средств. Вопросами фармакотерапевтической и фармакоэкономической эффективности в сфере оборота лекарственных средств профессионально никто не занимался, не говоря уже о фармакоэпидемиологии. Приобретение лекарственных средств осуществлялось на основали сложившихся фактических расходов за предшествующий период. Клиницисты в меньшей степени влияли на ассортимент целевых закупок лекарственных средств. Толчком для активного внедрения клинической фармакологии в практическое здравоохранение послужило издание приказа Минздрава России от 05.05.97 № 131 "О введении должности врача - клинического фармаколога".
Предпосылки для успешного развития службы клинической фармакологии в крае сложились ранее. В краевой клинической больнице, которая является базой кафедры клинической и экспериментальной фармакологии Красноярской медицинской академии, начали развивать это направление; параллельно внедряли внутреннюю систему контроля за качеством организации лечебно-диагностического процесса, создавали медицинские стандарты по специализированным видам медицинской помощи. В 1997 г. в Красноярской государственной медицинской академии был создан цикл первичной специализации врачей по клинической фармакологии. Создание этого цикла обеспечило появление в практическом здравоохранении специалистов, способных рассматривать фармакотерапию с позиций рационального и безопасного применения лекарственных средств. В это же время был назначен главный нештатный специалист по вопросам клинической фармакологии в Управлении здравоохранения администрации края.
В 1998 г. организовано профессиональное общество врачей - клинических фармакологов, в состав которого входило 20 членов. В 2003 г. общество насчитывало почти 80 человек. Клинические фармакологи активно сотрудничают с другими специализированными профессиональными обществами, участвуют в конференциях, съездах. Не случайно Первый Сибирский конгресс "Человек и лекарство" под руководством академика А. Г. Чучалина был организован в Красноярске при активном участии главных специалистов Управления здравоохранения администрации края и общества клинических фармакологов. Тематика конгресса была адресована врачам первичного звена и посвящена формулярной системе использования лекарственных средств, внедрению медицины, основанной на доказательствах.
Внедрению формулярной системы в крае способствовали образовательные семинары, конференции. Разрабатываются и готовятся к практическому применению технологические карты оказания медицинской помощи, адаптированные к местным условиям с учетом Общепринятых стандартов. Все лечебные учреждения края регулярно обеспечиваются "Федеральным руководством по использованию лекарственных средств". В 2003 г. врачам края направлено четвертое издание федерального руководства. Служба клинических фармакологов все больше заявляет о себе, становится востребованной краевой комиссией по лицензированию медицинской деятельности, краевым комитетом по управлению фармацевтической деятельностью, практическим здравоохранением. Разработаны принципы экспертной оценки фармакотерапии в системе внутриведомственного контроля качества. Созданы: пакет документов, включающих в себя вопросы организации службы клинических фармакологов в медицинских учреждениях; методические пособия для врачей - клинических фармакологов; критерии экспертной оценки фармакотерапии; отрабатываются основные принципы работы ЛПУ в условиях формулярной системы обеспечения лекарственными средствами; АВС-VЕМ анализа закупки лекарственных средств по профилям лечебных учреждений. Управление здравоохранения администрации Красноярского края придает большое значение развитию службы клинической фармакологии. При Управлении здравоохранения создана Формулярная комиссия, которая определяет стратегию закупки лекарственных средств по целевым программам, формирует рациональный список лекарственных средств для льготного отпуска амбулаторным больным исходя из принципов фармакотерапевтической и фармакоэкономической эффективности. В настоящее время в крае работает более 80 врачей - клинических фармакологов, большая часть специалистов сосредоточена в стационарах и поликлиниках г. Красноярска. Клинические фармакологи постоянно общаются между собой на профессиональном уровне и разрабатывают общие принципиальные направления деятельности, выделяя приоритетные Основные направления работы клинических фармакологов. В первую очередь это стратегия антибактериальной терапии. Вопрос рациональной антибактериальной терапии актуален не только в связи со значительной долей затрат на антибиотики по сравнению с другими группами ЛС, но и в связи с высокой клинической и эпидемиологической значимостыо этого вида лечения. Работа клинических фармакологов в этом направлении привлекла внимание к организации работы бактериологических лабораторий и госпитальных эпидемиологов ЛПУ. Совместно с бактериологами разработаны наборы дисков, специфические для определенных групп возбудителей, проводится работа по внедрению современных методик определения антибиотикорезистентности микроорганизмов. Анализ антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций проводится в основном врачами - клиническими фармакологами.
Внедрение предметно-количественного учета антибактериальных средств и консультации клинических фармакологов позволили сократить количество нерациональных назначений и обеспечить индивидуальный подбор антибиотиков в сложных случаях лечения. Одна из задач врача - клинического фармаколога - это участие в разработке и внедрении стандартов лечения. Успешный опыт работы в этом направлении (сокращение средней длительности пребывания больного на койке на 2 дня и уменьшение летальности с 3,2 до 0,7%) при внедрении алгоритмов лечения внебольничных пневмоний в пульмонологическом отделении краевой клинической больницы представлен на Первом Сибирском конгрессе "Человек и лекарство". С позиции рационального использования лекарственных средств в лечебных учреждениях внедряется ступенчатая антибактериальная терапия. Совместно с хирургической службой стационаров врачи - клинические фармакологи проводят внедрение современной антибиотикопрофилактики инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). Одновременно происходит уточнение реальной картины распространения частоты послеоперационных осложнений.
Положительные клинические и фармакоэкономические результаты, полученные в хирургических отделениях краевого онкологического центра, краевой клинической больнице, были представлены в докладах на "Дне организатора здравоохранения", опубликованы в специализированном краевом журнале "Первая краевая". По данным анализа работы гинекологического отделения краевой клинической больницы, частота ИОХВ составляла 14% и снизилась без дополнительных финансовых затрат до 2% после внедрения современных принципов и стандартов антибиотикопрофилактики. Клинические фармакологи, эпидемиологи и бактериологи одного из ведущих лечебных учреждений в крае - Краевой клинической больницы - принимают участие в работе российских обществ "Альянс клинических микробиологов и химиотерапевтов" и МАКМАХ (Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии). На базе ожогового центра краевой клинической больницы осуществляется изучение антибиотикорезистентности возбудителей госпитальной инфекции в реанимационных отделениях в рамках российской программы "РЕЗОРТ". Большой интерес представляет фармакоэкономический эффект внедрения современных схем послеоперационного обезболивания в краевом онкологическом центре. Амбулаторная клиническая фармакология является самой "молодой" частью службы. Приоритетный вопрос - льготное лекарственное обеспечение. В 2002 г. проведена большая совместная работа клинических фармакологов и всех главных специалистов Управления здравоохранения администрации края по созданию "Перечня препаратов для льготного обеспечения амбулаторных больных" на основании федеральных нормативных документов, с учетом особенностей местного финансирования. Рабочими группами проведен тщательный анализ лекарственных средств, присутствующих на рынке Красноярского края, разработаны критерии включения препаратов в Перечень; совместно со специалистами комитета по управлению фармацевтической деятельностью проведен анализ льготного отпуска медикаментов населению за предыдущий пятилетний период, который выявил проблемные вопросы при создании нового списка. При планировании объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий очень важно не столько декларировать эти гарантии, сколько на этапе планирования определить степень их защищенности. В этой связи внедрение стандартов медицинских технологий наряду с применением клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа позволит достичь оптимального соотношения "цена - качество" в стоимости медицинской услуги и рационально перераспределить финансовые средства на выполнение объемов Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению. Клиническая фармакология - постоянно развивающаяся область практического здравоохранения. Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические исследования, проводимые силами врачей - клинических фармакологов, должны быть положены в основу технологических стандартов медицинской помощи, внедрения формулярной системы лекарственной терапии, принятия организационных решений в здравоохранении.
"Здравоохранение" №3, 2004